비정형 용혈-요독증후군 (Atypical haemolytic-uraemic syndrome)

 

KCD 코드:  D59.3

 

• 산정특례코드:V219
• 의료비지원:지원

개요

 

• 용혈-요독증후군(Hemolytic-uremic syndrome)은 혈관 내에 혈전이 만들어지면서 혈액의 흐름을 방해하고 적혈구가 파괴되어 용혈성 빈혈이 발생하는 병입니다. 혈전을 만드는 데에 혈소판이 소모되어 혈소판이 감소하고, 혈관 내 혈전의 발생으로 여러 체내 기관, 특히 신장 기능이 저하(급성신손상)됩니다. 출혈성 장염유발 대장균 등의 시가독소(shiga toxin_에 의해 발생하는 경우가 가장 흔하여 이를 정형 용혈-요독증후군이라 부릅니다. 
  
  비정형 용혈-요독증후군(Atypical hemolytic-uremic syndrome)은 용혈-요독증후군이 대장균과 관련없이 발생하는 경우를 가리킵니다. 최근 비정형 용혈성 요독 증후군의 많은 경우가 보체계의 조절 이상 또는 보체계 활성화 반응조절인자의 유전적 결함 등에 의해 발생한다고 보고되고 있습니다.

증상

 

• 먼저 정형 용혈-요독증후군의 증상을 알 필요가 있습니다. 정형 용혈-요독증후군은 설사, 특히 혈변 등의 위장관 증상이 동반되며 영, 유아에서 주로 발병합니다. 발열, 구토, 설사(혈변)등의 위장관염이 주로 먼저 나타나며, 감기 같은 호흡기 감염 후에도 발생 할 수 있습니다. 선행질환이 있은 후 3-10일 후 급격한 용혈에 의해 창백해지고, 창백해지고, 소아의 경우에는 보채다가 지속적인 졸음 상태에 이르게 됩니다. 소변양이 비정상적으로 줄어드는 핍뇨가 동반되고, 다양한 정도의 급성 신부전이 2-6주간 지속되게 됩니다. 간혹 소변에서 피가 나오며, 고혈압이 동반되며, 심한 단백뇨로 인한 전신 부종, 복수 등이 생기기도 합니다. 피부나 위장관에 출혈반이 나타나고, 황달 및 간 비대가 초래될 수 있으며, 중추신경계 침범할 경우 경련, 마비, 혼수 등이 나타날 수 있습니다. 
  
  반면, 비정형 용혈-요독증후군은 설사와 같은 증상이 없이 서서히 진행되며 학동기 이후의 소아나 성인에서 흔히 발생합니다. 갑작스러운 육안적 혈뇨와 단백뇨, 창백, 소변량 감소, 탈진 등의 증상이 전형적이며, 체내 모든 장기에 합병증이 발생할 수 있어 관련 장기에 따른 증상이 나타날 수 있습니다. 흔히 감기, 위장관염 등의 감염과 동반하여 발병합니다.  혈관으로 이루어진 조직인 신장이 1차적으로 침범되어 급성신손상 (급작스러운 신기능의 악화)이 발생하므로 소변량 감소, 육안적 혈뇨, 단백뇨, 요독증이 발생합니다. 고혈압이 흔하며, 신경계, 위장관계, 간, 폐, 심장 등의 장기가 침범되면 이에 따른 증상이 발생하여, 심근병증, 심근경색, 두통, 복시, 불안, 의식저하, 마비, 경련, 뇌혈관사건, 출혈, 등의 다양한 증상이 발생할 수 있습니다

• 비정형 용혈요독증후군. 미세혈관병성 용혈성빈혈, 혈소판감소증, 급성신손상

원인

 

• 비정형 용혈-요독증후군은 발생 원인이 다양하다고 알려져왔는데, 최근 보체계의 조절 이상과 동반되어 발생하는 경우가 많다고 알려졌습니다. 보체계는 면역체계의 일부로, 병균이 우리 몸에 침입하였을 때 병균을 파괴하는 역할을 하는 체계입니다. 보체계는 평소에도 조금씩 활동하면서 외부로부터의 침입을 감시하며, 침입이 확인되면 여러 종류의 보체계 단백질의 활성화 단계를 거치면서 면역체계를 활성화시키고, 세포를 파괴할 수 있는 막공격복합체 (membrane attack complex)를 형성하여 침입자를 파괴합니다. 우리 몸에는 여러 종류의 보체계 조절인자가 있어 우리 몸의 세포가 파괴되는 것을 예방하고 있습니다. 비정형 용혈성 요독 증후군은 보체의 활성화를 조절하는 인자의 부족 (factor H 이상 등)이나 보체의 비정상적인 활성화 (C3 돌연변이 등)을 일으키는 돌연변이가 있는 경우, 또는 보체 조절 인자를 방해하는 항체가 발생하는 경우 발생할 수 있습니다. 
  
  비정형 용혈-요독증후군은 관련유전자의 돌연변이만으로 질병이 발병하지는 않으며, 감염 등의 유발인자가 있는 경우에 비로소 발병하는 것으로 추정됩니다. 관련 유전자 돌연변이가 있는 경우 재발하는 경우가 많고 보존적인 치료만으로는 신장기능이 악화되어 말기 신부전에 이르는 경우가 많습니다. 다만 돌연변이가 발생한 유전자의 종류에 따라 예후가 달라집니다. 
  
  한편, 악성종양, 악성 고혈압, 조혈모세포 이식, 특정 약제 등에 의하여 2차성용혈-요독증후군이 발생하는 경우도 있으므로 비정형 용혈-요독증후군을 진단할 때에는 2차성 여부를 먼저 감별하여야 합니다.  

진단

 

• 비정형 용혈-요독증후군 환자의 혈액에서는 혈색소 감소나 혈소판 감소가 관찰되고, 말초혈액 도말검사에서 조각난 적혈구가 관찰됩니다. 소변 검사에서는 적혈구, 단백, 과립성 원주가 검출됩니다. 반면, 대장균(O157:H7),이질균이 균주배양에서 검출되지 않습니다. 일반화학 검사에서 신장기능 악화가 관찰됩니다.
  
  해당 유전자로는 (CFH, CFI, CFB, C3, MCP, THBD, DGKE 등)이 보고되었기에 이 유전자의 변이나, 항 CFH 항체가 관찰되면 유전질환으로 확진할 수 있습니다

치료

 

•  혈장수혈 및 혈장교환술; 보체 조절인자의 보충 및 보체 조절인자에 대한 항체 (항 CFH 항체 등)의 제거 (혈장교환술)를 목적으로 하며, 빈혈/혈소판 감소의 회복의 효과를 보이는 경우가 많으나 신장기능의 악화를 막지 못하는 경우가 대부분입니다. 
  
  - 항C5 항체; 보체의 비정상적인 활성화와 관련된 경우 (보체 관련 인자의 돌연변이)에는 보체 활성화의 마지막 단계에 해당하는 C5의 활성화를 억제하는 항C5 항체를 사용하면 비정형 용혈성 요독 증후군이 회복되고 재발을 막을 수 있는 경우가 대부분입니다. 에쿨리주맙(eculizumab)은 2011년 미국 식품의약국 (FDA)의 승인을 받은 약제로, 2016년 3월, 한국식품의약안전처로부터도 비정형 용혈-요독증후군(aHUS) 환자의 치료에 대한 적응증을 승인받았습니다. 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS) 환자 87명을 대상으로 평균 약 20개월 간 진행된 임상시험에서, 에쿨리주맙을 지속적으로 투여한 환자들은 에쿨리주맙을 투여하다 중단한 환자에 비해 혈전성 미세혈관병증 발생률이 약 66% 낮았기 때문입니다. 유전자 이상이 있는 환자의 경우 재발의 예방을 위해서는 장기적인 투여가 필요하며, 심각한 뇌막염구균 감염이 발생할 수 있으므로 뇌막염구균에 대한 예방접종이 필요합니다. 
  
  -면역억제제; 항 CFH 항체 등의 보체 조절인자를 억제하는 항체가 원인인 경우 면역억제제를 사용할 수 있습니다 
  
  -투석과 항 고혈압제; 증상에 따라 급성신손상에 대해 투석을, 고혈압에 대해 항고혈압제를 사용할 수 있습니다. 
  기타 증상에 따른 대증적 치료도 중요합니다. 신이식은  정형 용혈-요독증후군과는 달리 항상 권하지는 않습니다. 왜냐하면 신이식을 받은 사람들 중 약50%에서 재발을 하기 때문입니다.