가족성선종성폴립증 Familial adenomatous polyposis

질 환 명	KCD코드
가족성선종성폴립증 Familial adenomatous polyposis	D12.6

 

질환주요정보

관련질환명	가드너 증후군 (Gardeners syndrome) 터콧 증후군 (Turcots syndrome) 약화형 가족성선종성폴립증 (Attenuated familial adenomatous polyposis)
영향부위	체내 : 갑상선, 대장, 소장, 십이지장, 위 체외 : 피부
증상	골종, 대장선종 및 암, 십이지장 선종및 암, 유건종(데스모이드)
원인	APC 유전자의 상염색체 우성 배선돌연변이
진단	대장내시경, APC 유전자의 배선돌연변이 검사, 위내시경, 복부 CT ,골종,망막의 선천성 망막색소상피비후, 치아이상이 진단에 도움을 줄 수 있음.
치료	수술적 치료
산정특례코드	V281
의료비지원	지원

 

질환세부정보 개요

 

가족성선종성폴립증은 대장 및 직장에 수백 개에서 수만 개까지의 선종이 발생하는 상염색체우성 유전질환으로서, 7000명 중 한 명의 빈도로 발생합니다.

대장내시경상 선종성 용종이 100개 이상 발견되는 경우 의심할 수 있으며, APC 유전자의 배선돌연변이(germline mutation) 검사로 확진할 수 있습니다. 최근에는 가족력을 고려하여 대장에 선종이 발생하기 이전 어린 나이에서도 APC 유전자 검사를 통해 사전 진단이 가능합니다. 선종성 용종증의 아형으로 100개 미만의 용종이 발생하는 약화형 가족성선종성폴립증도 있으므로 선종의 개수만이 진단 기준은 아닙니다.

100개 이상의 선종이 대장에 발생하여 임상적으로 선종성 용종증으로 진단되는 환자 중 일부에서는 가족력이 없는 경우도 있는데, 이러한 산발성 선종성 용종증도 역시 가족성선종성폴립증에 포함됩니다.

이 질환에서 가장 중요한 점은 다발성 용종에서 대장암이 발생한다는 점입니다. APC 유전자의 배선 돌연변이가 있는 환자, 대장내시경상 다발성 선종증이 발생한 환자의 경우 40대에 이르게 되면 거의 100% 대장암이 발생합니다. 가족성 용종증에 의한 대장암은 전체 대장암의 1% 미만을 차지하는데, 최근 들어 적극적인 가계관리와 예방적 수술로 인하여 대장암으로 진행되는 빈도는 줄어드는 추세입니다.

가족성선종성폴립증은 대장 이외의 다양한 장기에도 질병을 유발할 수 있습니다. 소장암, 담관암, 위암, 피부, 뼈,치아, 결체조직에 다양한 질환 및 종괴를 발생시키고, 특히 십이지장암을 발생할 수 있습니다. 대장에 대한 예방적 절제술이 시행되어 대장암 발생을 원천 차단한 경우에도 십이지장암 등으로 사망할 수 있어 주의가 필요합니다.

 

증상

 

대표적인 증상은 대장 용종에 의한 출혈, 설사 등입니다. 암이 발생한 경우에는 대장 폐색 등 대장암으로 인한 다양한 증상이 가능합니다. 가족력에 주목하여 청소년기 이전부터 체계적으로 관리하지 못한 경우나, 산발성으로 발생한 가족성 용종증의 경우 대개 20대 후반에서 30대 초반에 혈변, 설사 등의 증상이 발생하기 시작하여, 약 30대 중후반에 병원을 찾아 진단을 받곤 합니다. 진단 시점에 이미 대장암이 동반된 경우가 60%에 이르며 대장암의 평균 진단 연령은 약 39세 정도입니다.

대장 이외의 다른 장기에서도 병이 발생할 수 있습니다. 위, 십이지장, 소장에 용종이 발생할 수 있고 암으로 진행되는 경우도 있습니다. 십이지장 선종은 90% 이상의 환자에서 발생하는데, 주로 팽대부 주위에서 생기며, 십이지장암이 발생할 위험도는 정상인에 비해 100배 정도 높습니다. 십이지장 선종이나 십이지장암이 발생한 경우 복통, 체중감소, 황달, 빈혈, 구토 등의 증상이 가능합니다.

근 결체 조직에 다양한 병변이 나타날 수 있으며 골종, 특히 안면 부위 골종이 흔합니다. 골종은 대부분 양성입니다. 증상은 종괴의 크기나 발생부위에 따라 다양합니다. 치아의 개수가 정상인보다 많거나 적고, 어금니 기저부의 융합등도 흔히 나타납니다.

망막에는 선천성망막색소상피비후가 나타날 수 있으며 이 병변은 특별한 증상을 일으키지 않지만 가족성 용종증 환자의 가족 구성원들의 망막을 검사하였을 때 선천성망막색소상피비후 병변이 관찰되면 가족성 용종증에 이환되었다고 진단할 수 있습니다.

◈ 중증소견
가족성선종성폴립증은 조기 발견 및 예방적 대장절제술이 증가함으로써 예방적 대장절제술을 받은 환자에서 발생하는 유건종과 십이지장암이 주요 사망원인이 되고 있습니다. 십이지장 선종은 크기, 개수, 융모성 선종 여부, 이형성증 정도에 따라 십이지장암 발생 위험도가 다른 것으로 알려져 있습니다. 가족성선종성폴립증의 유건종은 환자의 5-15%에서 발생하며 유건종이 발생한 경우 이로 인한 사망률은 10-50%에 달하는 것으로 보고되고 있습니다.

 

 원인

 

대장암의 발암기전 중 초기 대장점막에서 선종이 발생하는데 관여한다고 알려진 APC (APC regulator of WNT signaling pathway, HGNC ID: 583, 22.5. 기준) 유전자의 배선돌연변이가 가족성 용종증의 원인입니다.

유전자의 변이는 상염색체 우성으로 유전되며 가족 구성원 중 약 50%에 유전될 확률이 있습니다. 그러나 가족력 없이 산발적으로 발생하는 선종성 용종증 환자도 20%정도를 차지하는데 이 경우에도 역시 APC 유전자의 돌연변이가 원인이며 가족성 용종증으로 분류됩니다. 아마도 후천적으로 APC 유전자의 돌연변이가 발생하여 선종성 용종증으로 발현된 것으로 추정됩니다.

질병의 양상은 APC 유전자의 변이 형태 및 변이 부위에 따라 다양합니다. 이에 따라 대장 이외 여러 장기의 병변이 다양하게 나타나고, 용종의 개수 등 대장용종증의 심한 정도에도 영향을 받습니다.

 

 진단

 

가족성선종성폴립증은 대장 및 직장에서 100개 이상의 선종이 관찰되는 경우 진단할 수 있습니다. 선종의 개수는 수백 개에서 수만 개까지 가능합니다. 그러나 최근에는 100개 미만의 선종증도 일부 가족성 용종증의 약화된 표현형으로 평가되고 있어서 용종의 개수가 진단의 명확한 기준은 아닙니다.

용종은 대장내시경을 통하여 진단할 수 있습니다. 간혹 직장에는 용종이 드문 경우도 있기 때문에 반드시 전체 대장을 확인하는 전 대장내시경이 필요합니다.

또한 가족성선종성폴립증으로 진단되면 대장 외 병변을 확인하기 위한 검사가 필요합니다. 특히 십이지장의 선종 및 암을 진단하고 위의 용종을 확인하기 위하여 위십이지장 내시경이 필수적이며, 유건종의 발생을 진단하기 위해 복강및 골반부위 CT 등이 요구됩니다.

기타 다양한 질환이 동반될 수 있으므로 자세한 신체검진과 환자의 증상, 가족력에 따라 다양한 검사가 추가될 수 있습니다.

 

치료

 

가족성선종성폴립증 환자는 결국 100%에서 대장암이 발생하기 때문에 확진된 경우 대장에 대한 예방적 절제술이 시행되어야 합니다. 평균 대장암 발생연령이 40대 전후이므로 30대 이전에 수술을 시행하는 것이 좋습니다. 가족력을 통하여 유소년기에 진단된 경우라면 대장내시경을 통하여 대장암 발생여부를 확인한 후 정기적으로 추적 관찰하다가, 사춘기 이후 10대 후반쯤 수술을 시행하는 것이 바람직합니다. 가족력을 참조하여 그 가족 내에서 발생한 대장암 환자 중 최연소자보다 어린 나이에 수술을 시행하는 것이 좋습니다.

십이지장선종의 경우는 크기가 작고, 암이 발생하기 전에는 내시경 절제술을 고려할 수 있습니다. 경과 관찰이나 소작술을 시행하기도 합니다. 선종이 내시경적으로 절제하기 어려운 크기이거나 이형성증 혹은 암세포가 발견되는 경우, 크기의 진행이 매우 빠른 경우는 수술을 고려해야 합니다. 유건종은 넓은 범위에 걸쳐 절제하는 광역절제가 치료방법입니다.

◈ 예후
가족성선종성폴립증에 대한 치료는 대장절제술 입니다. 조기에 예방적인 대장절제술을 시행하지 않으면 악성화되어 100% 대장암으로 진행됩니다. 따라서 대장암 발생의 위험 때문에 늦어도 25세 이전에는 반드시 수술을 해주는 것이 좋습니다.