선천성 적혈구조혈이상빈혈

 

KCD 코드

 

• D64.4

• 선천성 적혈구조혈이상빈혈 (Congenital dyserythropoietic anaemia)

개요

 

• 선천성 적혈구조혈이상빈혈(Congenital dyserythropoietic anaemia)은 뼈 안에 존재하며 혈액을 만드는 골수라는 조직에서 적혈구를 만드는 조혈기능에 선천적인 문제가 생겨 빈혈이 생기는 다양한 원인의 질환입니다. 이상조혈성 빈혈(선천성) (Dyshaematopoietic anaemia[congenital])은 선천성 적혈구조혈이상빈혈과 동일한 의미로 사용됩니다. 이는 적혈구가 되기 직전의 세포인 전구세포(적혈모구)에 세포의 핵이 여러 개이고(multinuclearity), 핵의 모양이 비정상적이며, 세포 사이의 염색질(chromatin)이 붙어있는 등의 특징적 형태를 보이는 희귀한 선천성 용혈 질환군으로 볼 수 있습니다. 때때로 비교적 흔한 선천성 구상 적혈구증(Hereditary spherocytosis)이나 지중해성빈혈(Thalassemia)로 오진되기도 합니다.
• 이런 비정상적인 조혈로 인해 골수에서 적혈구의 생성은 증가되었음에도 불구하고 다양한 정도의 빈혈을 초래합니다 (비효율성 적혈구조혈). 단, 이 질환에서는 백혈구나 혈소판 수는 정상이고, 형태학적으로도 정상입니다.
• 이 질환은 적혈모구의 모양 이상을 바탕으로 3 가지 type (I, II, III)으로 나뉘었는데, 이 후 type II 변이형이 밝혀졌고, 각 유형 내에도 여러 정도의 변형이 가능하며, 서로 중첩되는 양상을 보일 수 있습니다. 최근에는 몇 가족에서 지금까지 보고 되지 않은 새로운 형의 선천성 골수형성이상 빈혈 등이 밝혀졌지만 아직 이들의 명명은 확정되지 않았습니다. 최근에는 이 질환의 아형별 관련 유전자들이 밝혀지고 있습니다

증상

 

• 모든 유형에서 다양한 정도의 빈혈이 나타나며(간혹 사춘기 또는 성인에서 처음 발현), 때로 심한 경우에는 태아에 지장을 초래하여 태아수종증을 일으킬 수 있습니다. 비효율적 조혈과 장에서 철 흡수의 증가가 나타납니다. 간헐적 황달, 담석, 비장비대와 같은 만성적으로 혈액 세포가 깨어졌을 때 나타나는 소견이 흔합니다.
• 제 1형은 선천성 골수형성이상빈혈의 약15%를 차지하는데 상염색체 열성 유전질환으로 비정상적으로 큰 적혈구가 나타나는 대구성 빈혈 및 황달을 초래합니다. 이는 주로 신생아기에 발견되며, 드물게 태아기에도 발견되는데, 신생아기에서는 나이보다 작은 영아, 간과 비장의 종대, 황달, 일시적 혈소판 감소증 등이 동반될 수 있습니다. 비종대는 환아의 약 80-90%에서 관찰됩니다. 1형의 일부에서는 선천성 기형이 동반될 수 있는데, 갈색 피부반점, 발가락 합지증, 손발가락의 끝마디나 손톱의 소실, 저신장, 척추장애, 시력장애를 유발하는 문제 등을 동반할 수 있습니다.
• 제 2형은 60% 이상을 차지하는 가장 흔한 형태로 상염색체 열성으로 유전하며 임상 및 검사소견은 제 1형과 비슷하나 빈혈이 더욱 심합니다. 일부의 환자에서는 심한 철 축적 증상이 나타나면서 약 20%의 환자에서 결국 간경화로 발전한다는 보고도 있습니다. 제 2형에서 선천성 기형은 제 1형에 비해 더 드물게 관찰됩니다.

• 제 3형은 15% 이하를 차지하는 드문 타입으로 가족형과 산발형이 있습니다. 빈혈은 대개 경하거나 중등도의 소견을 보이는데, 비정상적으로 큰 적혈구가 나타나는 대구성 빈혈의 형태를 취합니다.

원인

 

• 선천성 골수형성이상 빈혈은 질환군으로 각 형태별로 연관 유전자 결핍이 다르고 유전양식도 다릅니다.
• 제 1형은 상염색체 열성 유전질환으로 두 개의 유전자 모두 이상이 있을 때 발생 가능하며, 근친결혼에 의한 경우도 보고되고 있습니다. 유전자 결함은 염색체 15q15.1-15.3에 존재하는데, 최근에 관련 유전자를 밝혀 CDAN1으로 명명하였으며, codanin-1 단백질을 생성합니다. 하지만 약 10%에서는 해당 유전자가 밝혀지지 않습니다.
• 가장 흔한 형인 제 2형은 1형과 동일하게 상염색체 열성으로 유전하며 유전자 결함은 염색체 20q11.2에 존재하는 SEC23B임이 최근 밝혀졌습니다. 3형의 유전 양식은 두 개의 유전자 중 하나만 이상이 있어도 발생하는 상염색체 우성이며 유전자 결함은 염색체 15q21에 있는 KIF23입니다.

진단

 

• 선천성 골수형성이상 빈혈은 적혈구가 증가되는 소견을 보이는 환자에서 빈혈의 정도에 비해 망상적혈구의 반응이 부적절 때, 혹은 설명할 수 없는 고(高)빌리루빈혈증 혹은 철 과부하가 있을 때 반드시 고려해야 합니다. 선천성 골수형성이상 빈혈은 적혈구형성이상을 보일 수 있는 다른 선천성 빈혈 혹은 후천성 질환을 모두 배제한 후에야 진단할 수 있습니다.
• 형태학적으로 제 1형에서는 세포의 크기가 큰 빈혈의 소견을 보이며 소수의 적혈모구에서 모양이 이상하게 변형 된 것을 관찰 할 수 있으며 세포 사이의 염색질 내 다리연결을 볼 수 있습니다.
  
• 제 2형에서는 많게는 50%의 적혈모구에서 두핵성(binuclearitiry), 다핵성, 및 분엽 이상 등 비정상 소견을 볼 수 있습니다. 특징적 소견으로는 환자의 적혈구가 산화된 정상 혈청에 의해 용해되므로, 제 2형을 HEMPAS (hereditary erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum test)라 부릅니다. 제 1형에 비해 비교적 늦게 발견되는 경향이 있으며, 선천성 구상 적혈구증(Hereditary spherocytosis)으로 오진되는 경우가 많습니다.
• 제 3형에서는 경하거나 중등도의 세포의 크기가 큰 빈혈을 보이고, 골수 검사에서는 적혈구의 과증식과 함께 핵이 12개까지 되는 심한 다핵성을 보입니다.

치료

 

• 빈혈이 심할 때는 적혈구 수혈이 도움이 될 수 있으나, 경증 혹은 중등도 빈혈을 가진 환자들은 피검사 상 혈색소 수치가 감염이나 임신 등으로 평소 수준보다 감소한 경우에만 수혈합니다. 약 50%의 환자에서 신생아시기에 적혈구 수혈이 필요한 경우가 있습니다. 적혈구의 증식이 과도하게 이루어짐에 따른 이차적인 엽산 결핍이 있을 수 있으므로 엽산을 보충해 줄 수 있습니다.
• 수혈을 거의 받지 않은 환자에서도 나이가 듦에 따라 철의 축적이 심해 질 수 있으므로 피검사상 철분 수치를 잘 관찰하여야 합니다.
  
• 만성적으로 반복적인 수혈을 요하는 심한 빈혈의 경우는 수술로 비장을 절제하는 것이 도움이 될 수 있는데, 이는 제 2형에서 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 제 1형에서도 도움이 될 수 있으나 일반적으로 추천되지는 않습니다. 담석이 발생한 경우는 담낭절제술이 필요할 수 있습니다. 장기적으로 가장 중요한 치료는 과도한 철분 축적으로 인한 장기 손상을 막는 것입니다. 혈중 페리틴 농도를 체크하며, 상승하였을 시 철분을 낮춰주는 치료가 필요할 수 있습니다.
• 최근에는 유전자 재조합과 interferon-α2a, interferon-α2b, peginterferon-α2b 이 제1형에서 혈액학 상의 개선을 보임이 밝혀졌습니다. 심한 선천성 골수형성이상빈혈 환자에서 조직적합 항원이 일치하는 공여자로부터 조혈모세포이식을 성공한 증례들도 보고되고 있습니다.
  

산정특례코드:V220

의료비지원: 지원